Le système de santé en France

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Le système de santé français s'appuie sur des structures multiples : ambulatoires pour les soins dits « de ville », sanitaires pour la prise en charge hospitalière et médico-sociales et sociales pour des publics dits « fragiles », âgés ou handicapés. Il repose sur la liberté de choix du patient et du résident : chaque patient est libre de choisir son médecin traitant, un spécialiste en accès direct, son établissement de santé, sa structure d'hébergement, ceci dans le secteur public comme dans le secteur privé.

I. Le rôle des différents acteurs

A. Les offreurs de soins et les producteurs de biens et services en santé qui regroupent :

Les professionnels de santé travaillant au sein de ces structures sont essentiellement chargés de soins de premier recours et de la prévention. Ils doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné. Les maisons de santé sont appelées à conclure avec l'agence régionale de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens préalablement à tout versement d'une aide financière par l'agence.

B. Des établissements de santé couvrant des champs d'intervention différents (hospitalier ou médico-social) avec des statuts qui peuvent être publics ou privés. Ils peuvent être consultés dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) par thème ou lieu géographique.

Les établissements hospitaliers ou médico-sociaux sont répartis en plusieurs catégories : établissements publics, établissements privés d'intérêt collectif conventionnés (comme par exemple les hôpitaux privés, les centres de lutte contre le cancer ou de dialyse) et établissements privés à but lucratif.

Ils ont pour mission d'apporter un accompagnement et une prise en charge aux publics dits « fragiles », en situation de précarité, d'exclusion, de handicap ou de dépendance. Leurs missions d'intérêt général et d'utilité sociale sont les suivantes :

Les groupements hospitaliers de territoires (GHT) sont un dispositif conventionnel, obligatoire depuis  juillet 2016, entre établissements publics de santé d'un même territoire, par lequel ils s'engagent à se coordonner autour d'une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, formalisée dans un projet médical partagé.
Le principe est d'inciter les établissements de santé à mutualiser leurs équipes médicales et à répartir les activités de façon à ce que chaque structure trouve son positionnement dans la région. Les GHT organisent la complémentarité des établissements de santé, en prenant en compte la spécificité de chacun dans la construction de l'offre de soins. Ils permettent de mieux organiser les prises en charge, territoire par territoire, et de présenter un projet médical répondant aux besoins de la population.

Il s'agit, à travers l'élaboration d'un projet médical partagé, de favoriser l'émergence de filières de soins territorialisées et d'organiser la gradation de l'offre de soins, afin de garantir une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité.

L'objectif est de garantir à tous les patients un meilleur accès aux soins en renforçant la coopération entre hôpitaux publics autour d'un projet médical.

C) Des structures de prévention regroupant notamment les services de santé au travail, la médecine scolaire, les services de protection maternelle et infantile et les structures de dépistage.

D) Des producteurs de biens et services en santé, comme l'industrie pharmaceutique, qui obéissent à des logiques économiques de marché.

E) Des bénéficiaires via les associations de patients qui font partie des personnalités qualifiées participant au conseil de surveillance des établissements de santé. Le rôle de cette structure est centré sur les orientations stratégiques et le contrôle permanent de la gestion des établissements. Les associations, régulièrement déclarées, ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades peuvent faire l'objet d'un agrément, subordonné à l'activité effective et publique de l'association en vue de la défense des droits des personnes malades et des usagers du système de santé ainsi qu'aux actions de formation et d'information qu'elle conduit.

II) Le pilotage du système de santé par les politiques publiques

1. Au niveau national : les ministères

L'État intervient directement dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale. A ce titre, les ministères chargés des Solidarités et de la santé, de l'action et des comptes publics, assument un large éventail de responsabilités, parmi lesquelles :

Par ailleurs, des corps de contrôle tels que la Cour de Comptes ou l'Inspection générale des Affaires Sociales vérifient l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale.

2. Au niveau régional : les ARS

Les agences régionales de santé assurent la coordination de la prévention, des soins et de l'accompagnement. Elles veillent à une gestion cohérente des ressources pour permettre un accès égal de tous à une prise en charge continue, de qualité et sécurisée.

Ainsi, les ARS déclinent les politiques nationales et les adaptent à leurs caractéristiques régionales (démographiques, épidémiologiques, géographiques) en établissant des programmes régionaux de santé (PRS), composés de :

Lutter contre les inégalités, améliorer la répartition locale de l'offre de soins et médico-sociale et mieux adapter les réponses aux spécificités et aux besoins locaux constituent les objectifs des services régionaux.

III) Le financement du système de soins

En France, le financement du système de remboursement des frais médicaux est organisé en deux étages principaux : les régimes obligatoires et les régimes complémentaires.

1. Les régimes d'assurance maladie obligatoire de base

Ils sont caractérisés par l'obligation d'adhésion et de cotisation et ils reposent donc sur une solidarité large, basée sur des contributions assises sur les revenus, et un accès aux soins défini selon les besoins.

Les principaux régimes de sécurité sociale (régime général qui gère les indépendants depuis le 1er janvier 2018 et régime agricole) sont regroupés au sein de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) dont le rôle est de :

Les régimes obligatoires d'assurance maladie concentrent leur intervention en faveur du « gros risque », c'est-à-dire des risques santé qui ont le plus de conséquences sur les revenus des assurés, soit parce que leurs pathologies nécessitent des soins de longue durée et/ou coûteux, soit parce qu'elles mobilisent un plateau technique conséquent tant en termes de matériels, de techniques que de personnels, comme les dépenses réalisées dans les hôpitaux.

2. Les régimes complémentaires (mutuelles, sociétés d'assurances, institutions de prévoyance)

Les régimes complémentaires s'appuient sur une solidarité restreinte au champ des adhérents et offrent des prises en charge variables, définies par le type de contrat souscrit. Ils permettent de couvrir la part des dépenses de soins de santé qui n'est pas prise en charge par le régime de base obligatoire (tickets modérateurs, franchises, forfaits hospitaliers, prises en charge en matière d'optique, d'orthèse ou de matériels…)
Si les assurés ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire collective au titre de leur activité, ils peuvent contracter une assurance complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou d'une compagnie d'assurance.

3. Les financeurs publics (Etat)

Le troisième étage concerne surtout les dépenses de prévention, de recherche médicale et pharmaceutique, de formation des professionnels de santé (médecins, dentistes, pharmaciens, et auxiliaires médicaux), de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de dotations pour les hôpitaux militaires, de soins d'urgence, ainsi que de prestations versées aux bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME) ;

4. Les ménages

Enfin, une part de dépenses peut demeurer à la charge des bénéficiaires de soins.

IV) Comment s'exerce la surveillance des professionnels de santé ?

Afin de prévenir les risques, les agences régionales de santé (ARS) assurent d'importantes missions d'inspection-contrôle dans trois domaines : sécurité sanitaire, fonctionnement des établissements et services, actes médicaux et pratiques des professionnels.

Les inspections-contrôles portent sur les secteurs :

L'objectif est d'articuler les missions d'inspections-contrôles avec les politiques nationales de santé.

La sécurité sanitaire

Il s'agit de tous les risques liés aux activités de soins, aux produits consommés (produits alimentaires et produits de santé) et aux milieux de vie (eau, air, sol).
Les inspections-contrôles menés par les agences concernent :

Le fonctionnement des établissements sanitaires et médico-sociaux

Les agences régionales de santé veillent au bon fonctionnement des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux, en termes : d'effectifs, de permanence médicale, de qualification du personnel, etc.

Les actes médicaux et les pratiques des professionnels

En partenariat avec l'Assurance Maladie, et / ou les Ordres professionnels, les agences régionales mènent des actions de contrôle et de sensibilisation des professionnels de santé autour des thématiques suivantes, liées à la sécurité, la qualité et la pertinence des soins :

La Haute Autorité de santé (HAS)

Au titre de sa mission d'accréditation des médecins exerçant en établissements de santé, la Haute Autorité de santé est chargée :

Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée certification.

Cette procédure, conduite par la Haute Autorité de santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas échéant, d'un ou plusieurs pôles, structures internes ou activités d'un établissement, à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement.