Recours en cas de refus de prise en charge des soins programmés

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Vous souhaitez vous faire soigner dans un autre pays de l'UE/EEE ou en Suisse. Pour certains soins, une autorisation préalable de prise en charge (formulaire S2) doit être délivrée par votre caisse française d'assurance maladie. Sans ce document, il ne peut y avoir de prise en charge.

L'autorisation (S2) vous est délivrée si les conditions suivantes sont remplies :

La décision d'autorisation préalable ou de refus de prise en charge vous est notifiée par votre caisse d'assurance maladie dans un délai de 14 jours à compter de la réception de votre demande. Une absence de réponse au-delà de ce délai vaut accord.

Vous souhaitez contester la décision de refus de S2

Contester une décision d'ordre administratif

Vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie (liste des CPAM sur le site Ameli) et adresser votre demande dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

Si la Commission de recours amiable rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du rejet, saisir le pôle social du Tribunal de Grande Instance (TGI) de votre lieu de résidence. L'absence de réponse de la Commission de recours amiable dans un délai de 2 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. À l'expiration de ce délai, vous disposez d'un délai de 2 mois pour saisir le TGI.

Vous devez saisir par lettre recommandée le greffe du TGI dont l'adresse figure sur la notification de la décision de la commission de recours amiable que vous contestez, ou déposer cette lettre à son secrétariat. Votre demande doit comporter, outre les motifs de la demande,  toutes pièces justificatives nécessaires, une copie des recours effectués et une copie de la décision de la commission de recours amiable.

En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel spécialement désignée et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation :

La liste des Tribunaux de grande instance et des cours d'appel spécialement désignés peut être consultée à l'adresse suivante :  www.legifrance.gouv.fr

Contester une décision d'ordre médical

Vous devez tout d'abord demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie. Vous devez faire cette demande par écrit, en précisant l'objet de votre contestation ainsi que le nom et l'adresse du médecin que vous désignez, et l'adresser à votre caisse d'Assurance Maladie par lettre recommandée. Vous pouvez aussi la déposer contre récépissé au guichet de votre caisse. Pour faire cette demande, vous disposez d'un délai de 1 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

Si vous contestez l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions de l'expertise médicale, vous pourrez saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du pôle social du Tribunal de Grande Instance de votre lieu de résidence (TGI), dans un délai de 2 mois à compter de la date de réception de la notification de la commission de recours amiable.Vous devez adresser votre demande par lettre recommandée au greffe du TGI dont l'adresse figure sur la notification de la décision de la commission de recours amiable (CRA) que vous contestez, ou la déposer à son secrétariat, dans un délai de 2 mois :

Votre demande doit comporter, outre les motifs de la demande,  toutes pièces justificatives nécessaires, une copie des recours effectués et une copie de la décision de la commission de recours amiable ainsi que le nom et l'adresse du médecin que vous désignez pour recevoir les documents médicaux. 

En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel spécialement désignée et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation. Lorsque la décision du TGI est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 4 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du TGI.

Lorsque la décision du TGI est rendue en premier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4 000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel spécialement désignée, dans un délai d'1 mois à compter de la date de notification du TGI; puis, si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la cour d'appel.

La liste des Tribunaux de grande instance et des cours d'appel spécialement désignés peut être consultée à l'adresse suivante : www.legifrance.gouv.fr